Receber uma negativa pelo plano de saúde é um verdadeiro balde de água fria. Pois, quando você contrata esse serviço e paga caro todos os meses, você espera que quando precise, ele cumpra com o seu papel.
Mas, nem sempre é assim que funciona.
O plano de saúde é obrigado a cobrir todo tipo de tratamento, medicamento e exame que for importante para a continuação de um tratamento ou diagnóstico.
Porém, as operadoras de plano de saúde possuem uma lista de procedimentos que são cobertos e dão essa lista como desculpa para não custear certos tratamentos e medicamentos.
Por isso, é importante que você saiba como agir em casos de receber uma negativa do plano de saúde, já que pode acontecer. Para isso, separamos aqui neste conteúdo algumas dicas de como garantir o seu tratamento, medicamento ou exame, mesmo recebendo a negativa da operadora. Confira!
Saiba o que é negativa do plano de saúde
A negativa do plano é quando você solicita a cobertura de algum procedimento, tratamento ou medicamento pelo plano de saúde, mas a operadora se nega a pagar.
Isto acontece porque as empresas de plano de saúde usam o rol da ANS como referência para a cobertura.
Entenda o que é o Rol da ANS
O Rol da ANS é uma lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Conforme disposto na Lei nº 9.656, de 1998, o rol da ANS contempla o acompanhamento de doenças, os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico e o seu devido tratamento.
A partir de junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol. Isto quer dizer que os planos só tem obrigação de cobrir os procedimentos existentes no rol da ANS.
Mas, embora as operadoras possam dar a negativa, a Justiça entende que não é de fato uma decisão definitiva, pois se o tratamento, procedimento ou medicamento for indicado pelo médico como essencial para o tratamento ou diagnóstico, o plano de saúde precisa arcar com a cobertura.
Conheça as principais de negativas do plano
As negativas podem ser feitas em algumas ocasiões como: procedimentos, tratamentos, exames e medicamentos. Confira a seguir uma lista dos pedidos mais negados pela operadora.
- Atendimento e Internação de Urgência e Emergência;
- Cirurgias, Exames e Procedimentos;
- Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares;
- Home Care;
- Medicamentos;
- Próteses e Órteses;
- Tratamento Psiquiátrico;
- Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia;
- Ressonância Nuclear Magnética de Próstata;
- Oclusão percutânea.
Saiba o que fazer caso recebe a negativa do plano
Mesmo diante da taxatividade do rol da ANS, uma negativa do plano mesmo com a solicitação do médico responsável, pode ser considerada abusiva na Justiça.
Seja tratamento, exame, home care, medicamentos, procedimentos, independentemente do tipo de negativa, se você está com a solicitação do laudo médico, o plano de saúde não pode negar a cobertura.
Dessa forma, caso você tenha recebido uma negativa, é indicado que você solicite a revisão da negativa pelo plano.
Logo depois, caso o plano ainda se negue a cobrir os custos do seu pedido, e você tenha toda a documentação corretamente em mãos, o indicado é tentar junto à ANS ou já partir para a revisão do pedido por um especialista.
Neste caso, é um advogado especializado no direito da saúde que poderá te ajudar. Ele é o profissional que entende das leis e pode fazer uma revisão detalhada do seu pedido para entrar com uma liminar, garantindo o acesso rapidamente ao procedimento, medicamento ou exame.
É importante saber que a liminar não é processo ganho. É uma medida provisória para que, enquanto você estiver com o processo rolando na Justiça, não seja desamparado com relação ao tratamento ou medicamento necessário para a manutenção da sua saúde.
Entenda qual a documentação necessária para entrar na Justiça
Para entrar com uma ação judicial solicitando a cobertura do plano de saúde, é preciso ter em mãos o laudo médico solicitando medicamento ou tratamento ou informando da necessidade do procedimento médico para garantir a saúde do paciente e também a negativa do plano de saúde ao tratamento por escrito.
Em algumas ocasiões o plano de saúde pode se negar a entregar essa negativa por escrito, porém uma vez que você solicitar, eles são obrigados a enviar, podendo ser multado em R$30 mil pela ANS caso não concedam.
Confira abaixo a lista completa dos documentos para entrar com a ação judicial:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Conheça o papel do advogado do direito da saúde
É o advogado especializado no direito da saúde que poderá passar mais segurança durante o processo para garantir cobertura do plano de saúde.
Isto porque ele conhece a legislação e está preparado para entender a sua situação e traçar a estratégia certa para garantir o mais rapidamente o seu acesso ao procedimento negado.
Além do mais, é importante que você entenda que é um direito seu ter acesso a qualquer tipo de procedimento, medicamento, exame, dentre outros, quando solicitados pelo médico, mesmo este não constando na lista da ANS.
E, diferentemente do que muitos pensam, entrar na Justiça atrás dos seus direitos não vai fazer você sofrer nenhuma represália por parte da operadora de saúde. Dessa forma, você está seguro(a) para ir atrás dos seus direitos.
Se você estiver passando por esta situação e precisar da ajuda de um advogado do direito da saúde, fale conosco. A nossa equipe está pronta para te ajudar a garantir o seu acesso o mais rápido possível ao tratamento ou medicamento negado. Clique aqui e converse agora com nossos advogados especialistas.
