Você sabia que o atendimento home care pode ser coberto pelo plano de saúde mesmo não estando incluído no contrato?
Isso acontece porque o home care não está previsto no rol da ANS, porém, quando há justificativa médica, o plano deve garantir a cobertura. Mas, para conseguir acesso ao atendimento home care pelo plano de saúde, é preciso seguir alguns requisitos.
Confira a seguir no conteúdo que preparamos, o que é o home care, como você pode conseguir cobertura para esse tipo de tratamento domiciliar pelo plano de saúde e o que fazer em caso de negativa da seguradora. Boa leitura!
O que é o tratamento home care
O atendimento home care, no Brasil, é conhecido como uma internação domiciliar.
Isto quer dizer que o paciente está apto para continuar seu tratamento em casa, porém depende ainda de recursos hospitalares para isso. Dessa forma, o médico libera a alta do hospital, solicitando o serviço de home care.
Assim, é preciso toda uma equipe multidisciplinar de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, dentre outros profissionais que consigam fazer o monitoramento remoto e o manuseio de equipamentos de suporte para o paciente conseguir seguir sendo cuidado em casa.
Como é o caso de quem precisa da oxigenoterapia, por exemplo, assim como alimentação enteral por via nasogástrica, nasoenteral ou percutânea, alimentação parenteral, sessões de fisioterapia motora ou respiratória, sessões de fonoaudiologia para recuperação da capacidade de deglutição, dentre outros tratamentos.
A questão é que diante de uma situação de doenças crônicas ou casos que não demandem riscos e nem precisam de procedimentos específicos ou cirurgias, o médico concede a possibilidade do paciente voltar ao seu lar, para ficar junto aos seus parentes, fazendo o tratamento em casa.
Por isso a vantagem do home care. Poder continuar com o tratamento, mas no aconchego do seu próprio lar, usufruindo de um ambiente seguro.
Qual a diferença entre home care e serviço de cuidador
É preciso estar atento(a) a essa questão, pois o atendimento home care é diferente do serviço de atenção domiciliar, conhecido como cuidador.
A diferença é que o atendimento de home care, como já explicamos antes, necessita de profissionais da saúde para garantir a continuidade do tratamento na casa do paciente.
Já o serviço de cuidador, é aquele destinado a cuidados relacionados à rotina do paciente, como banho, alimentação, higienização, dentre outros. Esse tipo de serviço não tem direito à cobertura do plano de saúde.
Quando o tratamento home care tem cobertura do plano de saúde
O atendimento home care é coberto pelo plano quando o médico dá alta do hospital, mas solicita que o tratamento seja continuado de forma domiciliar.
Portanto, para conseguir a cobertura da seguradora, é preciso ter uma justificativa médica que mostre a necessidade de cuidados hospitalares na residência do paciente para que o tratamento continue sendo feito.
Dessa forma, o plano de saúde é obrigado a arcar com as despesas médicas e hospitalares como equipe multidisciplinar, equipamentos, medicamentos, fraldas, gases, remoção do paciente, nutrição, dentre outros serviços como se o paciente estivesse no hospital.
É possível reverter a decisão em caso de negativa do plano?
O plano pode sim dar uma negativa ao seu pedido, porém é preciso entender que, se há o parecer médico de que o paciente precisa do home care, a seguradora não pode negar o tratamento.
Portanto, para reverter essa situação, você pode entrar em contato com um advogado do Direito da Saúde e buscar na Justiça o direito de conseguir o atendimento home care.
Através de uma liminar, o paciente consegue aprovação imediata da internação domiciliar.
Para entrar com uma ação contra o plano de saúde para conseguir a cobertura do home care, o primeiro passo é falar com o advogado, depois reunir a documentação que se baseia em:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade e benefícios da internação hospitalar;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Tendo essa documentação em mãos, você e o seu advogado darão entrada com a ação na Justiça, podendo solicitar por meio de uma liminar a continuação imediata do tratamento na residência por meio do home care.
Enquanto corre a ação na Justiça, o tratamento segue sendo realizado.
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